(1)売上額の変化はありましたか？

A.2019年と2020年の同月の月間売上（見込み含む）について記入してください
※基準となる2019年—以下から選択してください—123456789101112月または、平均的な売上額を100とした場合
2019年—以下から選択してください—123456789101112月⇒2020年同月
2019年—以下から選択してください—123456789101112月⇒2020年同月
2019年—以下から選択してください—123456789101112月⇒2020年同月
2019年—以下から選択してください—123456789101112月⇒2020年同月
2019年—以下から選択してください—123456789101112月⇒2020年同月

B.売上額についての理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(2)売上以外の変化はありましたか？

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
1.客層が変わった2.売れる商品が変わった3.客入りの時間帯が変わった4.利用シーンが変わった（団体予約の減少など）5.客単価が変わった6.その他

B.変化についての理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(3)デリバリー・テイクアウトについて

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
1.テイクアウトは以前から実施2.テイクアウトを新たに導入済3.テイクアウトを検討
4.デリバリーは以前から実施5.デリバリーを新たに導入済6.デリバリーを検討
7.デリバリー・テイクアウトを行いたいが難しい8.デリバリー・テイクアウトを行いたくない9.その他

10.デリバリー・テイクアウトを新たに導入したことで売上増につながっている11.デリバリー・テイクアウトを新たに導入したが売上増につながっていない

B.デリバリー・テイクアウトについての理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(4)新型コロナウィルスへの対応などについて

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
1.営業形態（営業日、時間、予約のみとしたなど）を変えた・または変える考えがある2.従業員の人数やシフトは変えた・または変える考えがある
3.店舗で新たに決めたルール（定期的な手指消毒、換気、マスク着用など）がある4.店舗で新たに決めたルールはない
5.客席の間隔を広げた6.利用客が自由に使える消毒液を設置した7.不特定多数の利用客が触れる割りばし箱や水差しなどの使用をやめた8.その他の対応をした
9.利用客から新型コロナウィルス感染対策に関連した要望やクレームをうけた10.利用客から新型コロナウィルス感染対策に関連した要望やクレームは今のところない
11.感染対策をしたいが対応が難しい12.感染対策をするつもりはない

B.新型コロナウィルスへの対応の内容・理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(5)事業の継続について

現在の状況がこのまま続く場合、いつまで営業が続けられるか、営業を続けるためには月々どの程度
の金額が必要か等について差し支えのない範囲でお聞かせください。

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
　　現在の状況がこのまま続く場合、
1.事業の継続に大きな影響はない2.事業の継続はできるが縮小などの対応が必要3.事業の継続ができない

B.事業の継続についての自由記述欄

(6)伊達飲食店組合の加入について

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
1.2019（令和元）年度以前から加入している2.新たに加入した・する予定3.加入しない

B.伊達飲食店組合の加入について理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(7)伊達飲食店組合による対策「緊急つなぎ給付金」について

A.当てはまる項目に印をつけてください ☑
1.知らない2.申請した・する予定3.知っているが申請しない4.対象外なので申請しない

B.緊急つなぎ給付金についての理由・詳細・希望する支援など自由記述欄

(8)その他希望などの自由記述欄（今後の対応の参考にさせていただきます）

(9)飲食店組合が収集する個人情報取り扱いについての同意

　　　
伊達飲食店組合およびその業務に関わる者は、収集した個人情報について適切に管理します。
関連法令又および内規により、職員には、職務上知り得た秘密情報について、守秘義務と
管理責任が課せられています。職員は、職務上知り得た情報を、調査目的に即した業務の
遂行を超えた範囲で公開又は第三者へ開示することはありません。職員は、当該調査業務
に従事する前に、本守秘義務に対する誓約を行います。誓約は退職後も有効です。「経済対
策」に従事する関係職員以外の飲食店組合員についても同様です。

１．利用目的
①事業実施のため②資料等の発送のため③相談・問い合わせへの回答のため　④事業・イベント・調査の案内のため

２．第三者提供
伊達飲食店組合は、以下の場合を除いて、個人情報を第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合　②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
③公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令に基づく業務の遂行にあたって協力
する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

３．開示請求
個人情報について、本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、原則的に本人確認のうえ対応します。

項目に印をつけてください☑
1.内容に同意し、新型コロナウィルス感染症経済対策を目的としたこの回答用紙に記名をする

代表者氏名

※今後の対策のために何卒ご協力をお願い致します。